Hormonothérapie ménopausique – Les avantages et les inconvénients

L’hormonothérapie ménopausique est efficace pour le traitement des symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur et la sécheresse vaginale. Cependant, un tel traitement est également associé à des risques.

Hormonothérapie substitutive et maladies cardiaques

C’est une croyance de longue date que l’œstrogène peut protéger contre les maladies cardiovasculaires. Avant la fin des années 1990, un traitement hormonal substitutif était recommandé pour la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires (11)

La maladie coronarienne (CHD) est rare chez les femmes avant 50 ans. Les femmes ménopausées présentent un risque accru de maladie coronarienne par rapport aux femmes préménopausées du même âge. En outre, il existe un risque accru de maladie coronarienne après une ménopause prématurée. Tous ces faits soutiennent initialement l’hypothèse œstrogène-CHD suggérant que la baisse des niveaux d’oestrogène peut entraîner un risque accru de maladie coronarienne après la ménopause (12).

Hormonothérapie ménopausique

Des études observationnelles ont signalé presque universellement un risque plus faible de maladie coronarienne chez les femmes ménopausées recevant un traitement hormonal substitutif par rapport à celles qui ne le sont pas (13).

En 1998, l’étude sur le remplacement du cœur et des œstrogènes / progestatifs (HERS) a été le premier essai à jeter de sérieux doutes sur les avantages proposés du traitement hormonal ménopausique. L’étude a signalé une augmentation des événements cardiovasculaires chez les femmes ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire traitées avec des œstrogènes équins conjugués et de l’acétate de médroxyprogestérone (14).

Par la suite, l’hormonothérapie a été jugée inappropriée pour la prévention secondaire, mais a conservé son rôle de prévention primaire des maladies cardiovasculaires. En d’autres termes, on pensait que les résultats du HERS ne s’appliquaient pas aux femmes en bonne santé.

La Women’s Health Initiative (WHI) a été le premier essai clinique randomisé à évaluer l’hormonothérapie chez des femmes en bonne santé.

Les résultats de l’étude, présentés en 2002, ont rapporté un risque accru de cancer du sein et d’événements cardiovasculaires chez les femmes sans maladie cardiovasculaire préexistante assignées au hasard à recevoir des œstrogènes équins conjugués et de l’acétate de médroxyprogestérone (15).

Pour chaque tranche de 10 000 personnes-années d’utilisation de l’hormonothérapie combinée, il y a eu sept crises cardiaques de plus, huit accidents vasculaires cérébraux de plus, huit caillots sanguins de plus dans les poumons et huit cancers du sein invasifs de plus.

Il a été conclu que les risques globaux pour la santé dépassaient les avantages de l’utilisation combinée d’œstrogène et de progestatif chez les femmes ménopausées en bonne santé.

L’étude a principalement démontré les effets indésirables de l’hormonothérapie ménopausique chez les femmes ménopausées plus âgées (plus de 60 ans ou plus de dix ans depuis la ménopause) (16).

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Au cours des années qui ont suivi, la quantité de substituts hormonaux ménopausiques prescrits a diminué de moitié (17).

À la suite de la publication de l’essai WHI, les lignes directrices ont été révisées pour déconseiller l’utilisation systématique de l’hormonothérapie pour des raisons autres que le traitement des symptômes de la ménopause, et ce traitement devrait se poursuivre pendant la durée la plus courte possible..

Hormonothérapie ménopausique et ostéoporose

Hormonothérapie ménopausique et ostéoporose La ménopause prédispose les femmes à l’ostéoporose en raison de la baisse des niveaux d’oestrogène.

L’ostéoporose entraîne une diminution de la densité minérale osseuse et un risque accru de fractures osseuses. Les fractures osseuses ostéoporotiques sont considérées comme l’une des plus grandes priorités de santé publique par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (18).

Des essais contrôlés randomisés et des études observationnelles ont montré que le traitement hormonal substitutif réduit les fractures ostéoporotiques postménopausiques de la hanche, de la colonne vertébrale et toutes les fractures non rachidiennes chez les femmes avec et sans ostéoporose (19,20).

En 2016, l’International Menopause Society (IMS), a déclaré que dans le groupe d’âge de 50 à 60 ans ou dans les dix ans suivant la ménopause, les avantages de l’hormonothérapie l’emportent probablement sur tout risque et peuvent être considérés comme un traitement de première intention pour prévention des fractures (21).

À l’inverse, l’American College of Physicians (ACP) a recommandé contre l’hormonothérapie ménopausique dans ses lignes directrices de pratique clinique pour le traitement de l’ostéoporose chez les femmes, déclarant que des preuves de haute qualité de l’essai WHI ont montré qu’un tel traitement était associé à un risque accru d’événements cardiovasculaires et le cancer du sein invasif (22). Selon eux, le traitement par les bisphosphonates (alendronate, risédronate, acide zolédronique) ou le dénosumab est à privilégier.

Les avantages de l’hormonothérapie ménopausique

La plupart des symptômes de la ménopause sont déclenchés par une diminution marquée de la production ovarienne d’œstrogènes invariablement associée à la ménopause.

L’hormonothérapie ménopausique (œstrogène seul ou associé à un progestatif) est le traitement le plus efficace disponible pour soulager les symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale et la dyspareunie (rapports sexuels difficiles ou douloureux) (23). Le principal objectif de l’hormonothérapie ménopausique est de soulager ces symptômes.

Les bouffées de chaleur sont l’indication la plus courante de l’hormonothérapie. Bien que des traitements alternatifs soient disponibles, aucun n’est aussi efficace que les œstrogènes.

Les femmes qui sont principalement traitées pour une sécheresse vaginale ou une atrophie vulvo-vaginale doivent être traitées avec des œstrogènes vaginaux à faible dose plutôt qu’avec des œstrogènes systémiques.

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L’hormonothérapie ménopausique est efficace pour les femmes qui souffrent de dépression ou de labilité de l’humeur. Parfois, ils sont utilisés en combinaison avec d’autres antidépresseurs tels que les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS).

Il existe des preuves que l’œstrogène me préserve la fonction cognitive et prévient la démence. Cependant, les preuves des essais cliniques ne sont pas actuellement suffisamment solides pour recommander un tel traitement. De plus, les risques associés au traitement hormonal semblent augmenter avec l’âge.

Une méta-analyse récente suggère que l’hormonothérapie ménopausique n’affecte pas le risque de décès toutes causes confondues, de décès cardiaque et de décès par accident vasculaire cérébral ou cancer (15).

D’après les données de l’essai WHI, l’hormonothérapie ménopausique ne devrait pas être utilisée pour prévenir les maladies cardiovasculaires (14).

L’hormonothérapie ménopausique est généralement considérée comme sûre chez les femmes dans les dix ans suivant la ménopause ou avant 60 ans, sauf en cas de contre-indications.

L’hormonothérapie combinée (œstrogène-progestatif) semble réduire le risque de diabète de type 2 (24). Cependant, les données actuelles sont insuffisantes pour recommander une hormonothérapie pour la prévention du diabète chez les femmes ménopausées.

Les risques de l’hormonothérapie ménopausique

L’essai WHI a démontré les effets indésirables de l’hormonothérapie substitutive chez les femmes ménopausées de plus de 60 ans ou de plus de dix ans depuis la ménopause.

Les preuves suggèrent que les risques de l’hormonothérapie chez les jeunes femmes ménopausées sont considérablement plus faibles que chez les femmes plus âgées (16).

Dans l’essai WHI, le risque de cancer du sein invasif a été considérablement augmenté avec l’hormonothérapie combinée.

Des études ont montré que le traitement aux œstrogènes seuls est associé à un risque accru de cancer de l’utérus (25). Ce risque peut être largement aboli en utilisant un traitement combiné œstrogène-progestatif.

Une récente étude épidémiologique des risques de l’hormonothérapie systémique montre que les femmes qui ont commencé au moment de la ménopause étaient plus à risque de cancer du sein invasif que les utilisatrices n’ayant jamais été similaires (26).

Les risques excessifs étaient plus importants chez les utilisateurs actuels que chez les anciens utilisateurs, mais certains risques ont persisté pendant plus d’une décennie après l’arrêt de l’hormonothérapie.

Il y avait peu de risque excessif après l’hormonothérapie pendant moins d’un an, mais il y avait des risques excessifs indéniables associés à seulement 1 à 4 ans d’utilisation, et des risques progressivement plus importants avec une utilisation plus longue.

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ménopausique - Les avantages et les inconvénients

Le risque était plus grand pour les œstrogènes progestatifs que pour les préparations œstrogéniques uniquement, en particulier si l’utilisation de progestatifs était quotidienne plutôt qu’intermittente..

L’étude n’a pas abordé les préparations vaginales d’œstrogènes. À ce jour, rien ne prouve que les œstrogènes vaginaux augmentent le risque de cancer.

Les femmes ayant des antécédents de cancer du sein, de maladie coronarienne, d’accident vasculaire cérébral ou d’un événement thromboembolique veineux antérieur ne devraient pas recevoir de traitement hormonal ménopausique. Cela est également vrai pour les femmes atteintes d’une maladie hépatique active.

D’après les données de l’essai WHI, les femmes atteintes de la vésicule biliaire ne devraient pas recevoir d’hormonothérapie.

La durée de l’hormonothérapie substitutive

Dans la plupart des cas, le traitement hormonal à court terme est considéré comme l’option la plus judicieuse. La thérapie à court terme est considérée comme inférieure à cinq ans (ou pas au-delà de 60 ans) (27).

Cependant, dans environ un quart des cas, les bouffées de chaleur persistent après l’arrêt de l’hormonothérapie (28).

Les bouffées de chaleur persistantes après l’arrêt du traitement hormonal peuvent gravement affecter la qualité de vie. Par conséquent, une utilisation prolongée de l’hormonothérapie peut être justifiée lorsque le clinicien et le patient conviennent que les avantages l’emportent sur le risque..

The Bottom Line

De nombreuses formes d’oestrogène sont disponibles; gels oraux, transdermiques, topiques, crèmes vaginales, comprimés et anneaux.

Il est essentiel d’utiliser une approche individualisée pour décider si une femme doit ou non recevoir un traitement hormonal. Avant le début du traitement, le risque de maladie cardiovasculaire et de cancer du sein de la femme doit être évalué.

Le principal argument en faveur du traitement est la gestion des symptômes de la ménopause tels que les bouffées de chaleur. L’hormonothérapie ménopausique ne doit pas être utilisée pour prévenir les maladies cardiaques, l’ostéoporose ou la démence.

Le traitement n’est pas recommandé pour les femmes de plus de 60 ans ou plus de dix ans après la ménopause.

Le risque de cancer du sein semble être considérablement augmenté avec l’hormonothérapie systémique combinée.

Cependant, rien ne prouve que les œstrogènes vaginaux augmentent le risque de cancer.

Si une décision est prise de donner un traitement hormonal ménopausique, le type de médicament et la voie d’administration doivent être déterminés.

Les femmes dont l’utérus est intact ne devraient pas recevoir d’œstrogènes seuls mais une combinaison d’œstrogènes et de progestatifs.

Les femmes qui sont principalement traitées pour des symptômes vaginaux devraient être traitées avec des œstrogènes vaginaux à faible dose plutôt que systémiques.

Ignace Laurent

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