Statines – Ami ou ennemi

essais cliniques

Statines – Ami ou ennemi

Les statines sont utilisées par un quart des Américains de 45 ans et plus. Est-il éthique de traiter autant de personnes avec un médicament qui affecte une voie biologique?

En 1987, des statines ont été approuvées aux États-Unis pour abaisser le cholestérol. La lovastatine (Mevacor) a été la première statine approuvée par la FDA. À cette époque, il existait des preuves que ce médicament abaissait le cholestérol LDL, mais il n’avait pas été prouvé que cela réduirait le risque de maladie cardiaque ou améliorerait la survie. Au cours des 20 prochaines années, un certain nombre d’essais cliniques d’envergure ont porté sur l’efficacité clinique du traitement aux statines chez les personnes en bonne santé présentant un risque accru de maladie cardiaque (prévention primaire) et chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires documentées (prévention secondaire).

Environ 65 000 patients ont été inclus dans les essais de prévention primaire, 65% étaient des hommes et 35% des femmes. Dans l’ensemble, le taux de mortalité toutes causes confondues était de 11,4 pour mille personnes-années chez les personnes sous placebo et de 10,7 pour mille patients-années chez les personnes sous statines. Cette différence n’est pas statistiquement significative. De plus, il n’y avait aucune relation entre la quantité de réduction du LDL-cholestérol et la mortalité toutes causes confondues. Donc, choquant certains pourraient dire, les preuves que les statines prolongent la vie des personnes en bonne santé avec un risque accru de maladies cardiovasculaires sont inexistantes.

Plusieurs études ont porté sur l’efficacité des statines par rapport au placebo chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire documentée. Les trois plus grands essais, 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), LIPID (Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Heart Disease study) et HPS (Heart Protection Study) ont montré que la mortalité toutes causes était significativement plus faible chez les patients recevant un traitement aux statines par rapport à placebo. La réduction absolue de la mortalité toutes causes confondues était respectivement de 4%, 3,1% et 1,8% dans les trois essais.

Donc, si nous nous concentrons sur la mortalité toutes causes confondues, la conclusion est double. Premièrement, la thérapie aux statines est efficace et sauve des vies chez les patients atteints d’une maladie cardiovasculaire documentée telle qu’une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral. Certains pourraient dire que l’effet est faible, mais il est cohérent et ne peut être ignoré. Par conséquent, ne pas donner de statines aux patients atteints d’une maladie cardiovasculaire athérosclérotique documentée est une mauvaise pratique clinique et va à l’encontre de la médecine factuelle. Beaucoup diront que c’est une faute professionnelle. Deuxièmement, cependant, il n’a pas été prouvé que les statines réduisent la mortalité chez les personnes en bonne santé présentant un risque accru de maladie cardiaque, sauf pour les personnes atteintes de diabète et celles souffrant du trouble relativement rare d’hypercholestérolémie familiale.

Ainsi, il est absolument clair que nous traitons une proportion substantielle de la population adulte avec des statines, malgré le fait qu’il n’a pas été prouvé que le traitement réduisait le risque de décès. Cependant, le traitement est généralement motivé par les résultats de l’étude montrant que le traitement réduira le risque d’événements cardiovasculaires tels que les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux..

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Chez les individus à risque relativement faible, il a été estimé que pour chaque réduction de 1 mmol / L du cholestérol LDL, il y a une réduction absolue des événements vasculaires majeurs d’environ 11 pour 1000 sur 5 ans. Qu’est-ce que cela signifie vraiment? Disons que je suis un patient à faible risque et que mon cholestérol LDL est de 143 mg / dl (3,7 mmol / L). Mon médecin me prescrit une statine et je décide que je la prendrai tous les jours pendant les cinq prochaines années. Mon LDL-C descend à 104 mg / dl (2,7 mmol / L) pendant que je prends le médicament. Ce traitement va me rendre un pour cent moins susceptible d’avoir un événement coronarien ou un accident vasculaire cérébral au cours de ces cinq années, par rapport à si je ne prends pas le médicament. Pas très impressionnant en effet. Il faut se demander si cet avantage proposé l’emporte sur le risque de traitement. En cas de doute, nous ne devons pas traiter. Primum non nocere; Premierement ne faites pas de mal.

chez patients

L’autre côté de la thérapie aux statines – Les études cliniques comparant les statines au placebo indiquent que les statines sont des médicaments remarquablement sûrs avec peu d’effets secondaires, les douleurs musculaires étant les plus courantes. Cependant, il est bien connu que les effets secondaires sont moins fréquents chez les patients participant aux essais cliniques que chez les patients «réels». Dans la plupart des essais cliniques impliquant des statines, moins d’un pour cent des sujets développeraient des douleurs musculaires ou une myopathie. Dans la pratique clinique, cependant, beaucoup plus souffriront de myopathie. Le taux beaucoup plus bas rapporté dans les essais cliniques peut être dû au fait que les critères d’éligibilité excluent généralement les patients présentant un potentiel significatif d’interactions médicamenteuses ou de problèmes de santé concomitants, alors que les professionnels de la santé ne peuvent évidemment pas exclure ces patients dans la pratique clinique. Certaines études ont suggéré qu’un quart, voire un tiers des patients qui prennent des statines développeront tôt ou tard une myopathie cliniquement significative. Des cas de rhabdomyolyse ont été rapportés. Cela se produit lorsque les fibres musculaires meurent et libèrent une protéine appelée myoglobine dans la circulation sanguine. Des taux sanguins élevés de cette protéine peuvent entraîner une insuffisance rénale. Bien qu’il s’agisse d’une maladie rare, elle peut être fatale.

En octobre de l’année dernière, une étude portant sur les effets négatifs possibles de la thérapie aux statines sur la fonction cognitive a été publiée dans l’American Journal of Geriatric Pharmacotherapy. Le traitement par statines a été interrompu chez dix-huit sujets âgés atteints de la maladie d’Alzheimer. Après six semaines, les patients ont été remis sous traitement aux statines. Le MMSE (mini examen de l’état mental) a été utilisé pour évaluer la fonction cognitive. Il s’agit d’un examen normalisé de l’état mental reflétant la mémoire et des processus de pensée simples. En bref, la fonction cognitive s’est améliorée lorsque les patients ont été retirés des statines et s’est aggravée à nouveau lorsque le traitement aux statines a été redémarré. Les auteurs concluent que les statines peuvent affecter négativement la fonction cognitive chez les patients atteints de démence. Il s’agit d’une petite étude et les résultats devront être confirmés par davantage de recherches. Cependant, ce n’est pas la première étude à montrer des effets négatifs des statines sur la fonction cognitive. L’effet indésirable suivant le plus souvent signalé par les personnes prenant des statines, à côté des effets secondaires musculaires, implique une déficience cognitive. Ce sont des interférences avec l’incapacité de penser, de se concentrer, de se souvenir et de résoudre des problèmes mentaux. Il a été suggéré que cela pourrait être dû à la baisse des effets des statines sur les niveaux de CoQ10. La CoQ10 est importante pour la fonction mitochondriale et la densité mitochondriale est élevée dans le tissu cérébral.

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Une étude intéressante de chercheurs danois a été publiée dans le tout premier numéro du Journal of the American College of Cardiology de 2013. L’étude porte sur les effets de la thérapie aux statines sur le métabolisme du glucose, la fonction musculaire et la CoQ10. Vingt sujets masculins ont été recrutés pour l’étude. Dix étaient sous traitement avec le médicament statine simvastatine en raison d’un taux élevé de cholestérol sanguin et dix étaient des sujets témoins sains. Les groupes étaient appariés pour l’âge, le poids, l’indice de masse corporelle, le pourcentage de graisse (total et abdominal) et l’absorption maximale d’oxygène. Des mesures de la glycémie à jeun et de l’insuline ont été effectuées et un test de tolérance au glucose standard a été effectué. Des biopsies musculaires ont été effectuées pour des analyses de la capacité respiratoire mitochondriale des cellules musculaires. Les niveaux d’insuline étaient similaires dans les groupes soumis au test de tolérance au glucose, mais les concentrations de glucose étaient plus élevées chez les sujets sous simvastatine, indiquant une sensibilité insulinique diminuée par rapport aux témoins sains. La teneur en protéines Q10 dans le muscle a été réduite chez les patients sous simvastatine par rapport aux témoins. Il y avait des signes d’une altération de la capacité respiratoire mitochondriale chez les patients sous simvastatine par rapport aux témoins.

Selon les auteurs de l’étude, une altération de la tolérance au glucose trouvée chez les patients traités par simvastatine est en accord avec les résultats antérieurs d’une altération de la sensibilité à l’insuline avec le traitement aux statines, bien qu’aucun effet néfaste sur la tolérance au glucose par la simvastatine n’ait été signalé auparavant. Rappelez-vous que l’année dernière, les autorités réglementaires ont mis en garde contre un risque accru de diabète avec un traitement aux statines.

Les scientifiques danois suggèrent qu’il pourrait y avoir une relation entre la diminution de la teneur en protéines Q10 et la capacité respiratoire mitochondriale réduite chez les patients sous traitement à long terme par la simvastatine. Il est possible que des douleurs musculaires, une altération de la tolérance à l’exercice et de la fatigue observées chez certains patients sous statines soient attribuables à ces mécanismes..

Les statines inhibent une enzyme appelée HMG-CoA réductase qui intervient tôt dans la voie menant à la synthèse du cholestérol. Les statines affectent donc également d’autres produits de cette voie, notamment la production de CoQ10. Il a été démontré que les statines réduisent les taux sanguins de CoQ10. La CoQ10 est importante pour la fonction cellulaire et la génération d’énergie cellulaire par les soi-disant mitochondries, qui sont des organes cellulaires qui jouent un rôle clé pour de nombreuses cellules du corps. Les cellules nerveuses, les cellules musculaires cardiaques et les cellules musculaires squelettiques sont riches en mitochondries. Plusieurs maladies sont causées par une fonction mitochondriale anormale. Il existe des preuves que la myopathie aux statines peut au moins en partie être liée à de faibles niveaux de Q10. Cependant, il n’a pas encore été prouvé que la myopathie induite par les statines peut être traitée avec succès avec Q10.

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La vérité sur les statines Le docteur Barbara H. Roberts a écrit un livre intitulé «La vérité sur les statines» qui a été publié en avril de l’année dernière.

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Le Dr Roberts est cardiologue, professeur agrégé de clinique à la Alpert Medical School de l’Université Brown ainsi que directeur du Women’s Cardiac Center à l’hôpital Miriam du Rhode Island..

Dans son livre, la Dre Roberts discute des avantages et des risques pour la santé de la thérapie aux statines de manière très professionnelle.

Elle discute du rôle du cholestérol dans le corps et explique le rôle des facteurs de risque cardiovasculaires. Elle explique «l’hypothèse du cholestérol» et les preuves à l’appui. Elle cite les essais cliniques et explique en termes simples comment ils sont interprétés, soulignant, par exemple, la différence entre la réduction du risque absolu et relatif. Elle passe à travers le Yin et le Yang de la thérapie aux statines. Elle mentionne également la possibilité que le cholestérol LDL soit moins important en tant que facteur de risque chez les femmes que les hommes, et que les données montrant que les statines réduisent le risque semblent moins convaincantes pour les femmes.

Le Dr Roberts passe en revue le Yin et le Yang de la thérapie aux statines. Elle mentionne également la possibilité que le cholestérol LDL soit moins important en tant que facteur de risque chez les femmes que les hommes, et que les données montrant que les statines réduisent le risque semblent moins convaincantes pour les femmes.

Sa discussion est objective, fondée sur des preuves et elle ne tire aucune conclusion. Bien qu’elle ait un point à souligner, son écriture est prudente et impartiale.

Elle présente enfin une alternative de mode de vie sain à la thérapie aux statines, basée sur le concept de régime méditerranéen.

Ceci est un livre honnêtement écrit. Contrairement à tant d’auteurs médicaux d’aujourd’hui, le Dr Roberts n’a à ma connaissance aucune ligne de produits conçue pour enrichir son compte bancaire.

Je recommande à tous ceux qui s’intéressent aux maladies cardiovasculaires et aux soins de santé modernes de lire le livre du Dr Roberts. C’est un rappel fort de notre véritable méconnaissance des effets à long terme des médicaments prescrits à des millions de personnes dans le monde..

Ignace Laurent

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