Statines pour des personnes en bonne santé – peaufiner les chiffres

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Statines pour des personnes en bonne santé – peaufiner les chiffres

L’article examine les avantages et les inconvénients du traitement aux statines en prévention primaire et s’il existe une différence entre les hommes et les femmes.

Je suppose que le rêve de toute entreprise pharmaceutique est de commercialiser un médicament que les gens prennent pendant toute leur vie pour réduire le risque de certaines maladies ou simplement pour retarder le processus de vieillissement ou prolonger la vie. En effet, les statines, des médicaments qui sont souvent utilisés pour abaisser le cholestérol sanguin, ont généralement été commercialisés comme de tels médicaments miracles. Bien que principalement utilisé chez les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires (MCV), d’un point de vue commercial, il serait certainement beaucoup plus intéressant si leur utilisation se généralisait à titre préventif parmi la majorité des individus en bonne santé..

Bien que les preuves scientifiques soutiennent l’utilisation de statines pour certains groupes d’individus, la publicité et d’autres procédures de commercialisation semblent avoir facilité leur utilisation chez les personnes qui ne tirent probablement aucun avantage de leur utilisation. Malheureusement, la profession médicale a joué le jeu dans ce processus, sans surprise car de nombreux médecins pensent que ces médicaments ont transformé la médecine cardiovasculaire.

En règle générale, un médecin recevra plus de critiques de la part de ses collègues pour ne pas traiter un patient qui peut bénéficier de la thérapie aux statines que pour traiter un patient qui n’en bénéficiera probablement pas. Dans de nombreux pays du monde, environ 25 à 30% des adultes prennent des statines. Bien que de nombreux spécialistes pensent qu’il existe un certain nombre de personnes à haut risque qui ne reçoivent pas de traitement, de nombreuses personnes à faible risque qui en tirent très peu d’avantages sont également traitées.

Les statines sont de puissants inhibiteurs de la biosynthèse du cholestérol et abaissent la concentration de cholestérol LDL. La plupart des spécialistes estiment que l’abaissement du cholestérol LDL est le plus important lorsqu’il s’agit de traiter les maladies cardiaques. Cependant, les avantages globaux observés avec les statines semblent être supérieurs à ce que l’on pourrait attendre des changements des niveaux de lipides seuls, suggérant des effets au-delà de la baisse du cholestérol. Les effets non-cholestéroliques des statines sont souvent appelés leur «effet pléiotrope». Parmi les effets pléiotropes des statines, il y a un effet anti-inflammatoire. On ne sait pas si les avantages cliniques du traitement avec des statines sont dus à la réduction du LDL-cholestérol seul, à l’inhibition de l’inflammation ou à une combinaison des deux processus..

Les essais cliniques de la thérapie aux statines ont concerné des patients atteints de maladies cardiovasculaires ainsi que des individus en bonne santé présentant un risque accru de maladies cardiaques. La preuve des statines pour la prévention secondaire, comme après une crise cardiaque, est beaucoup plus forte. Les statines réduisent considérablement le risque d’une deuxième crise cardiaque et réduisent la mortalité. Plus le risque de maladie est élevé, plus le bénéfice potentiel de toute mesure préventive est grand et plus il est facile de mesurer le bénéfice dans les essais cliniques.

Une méta-analyse publiée en 2012 indique que les statines réduisent le risque d’événements vasculaires chez les individus en bonne santé avec un risque cardiovasculaire relativement faible. Les auteurs ont conclu que «cet avantage dépasse largement tous les dangers connus de la thérapie aux statines». Cependant, une autre méta-analyse récente montre que les statines augmentent le risque de diabète et la fréquence des tests de la fonction hépatique anormaux. Le risque accru de diabète est d’environ 9% et on estime que 250 patients doivent être traités avec une statine pour qu’un cas de diabète soit diagnostiqué.

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Je me demande souvent comment informer au mieux les patients sur le rôle des statines dans la prévention cardiovasculaire. Presque tous les jours, je suis confronté à la décision de traiter ou non. Je reçois également un certain nombre d’e-mails et de commentaires via mon site Web de personnes qui ont du mal à décider si elles doivent prendre des statines ou non. Malheureusement, je ne suis en mesure de répondre qu’à une fraction de celles-ci et généralement en termes généraux.

Les statines pour des personnes en bonne santé Je ne vais pas discuter du traitement aux statines pour les patients qui ont été diagnostiqués avec une maladie cardiovasculaire, car les preuves sont fortement en faveur du traitement. Je m’inquiète pour l’individu en bonne santé auquel on peut prescrire des statines pendant des années, risquant des effets secondaires et pouvant en retirer un avantage très faible, voire aucun avantage.

La décision de prescrire ou non des statines en prévention primaire est un exemple typique de cas où une «prise de décision partagée» ou des «soins centrés sur le patient» devraient être utilisés. La prise de décision partagée est un processus collaboratif qui permet aux patients et à leurs prestataires de prendre ensemble des décisions en matière de soins de santé, en tenant compte des meilleures preuves scientifiques disponibles, ainsi que des valeurs et des préférences du patient.

La prise de décision partagée honore à la fois les connaissances spécialisées du prestataire et le droit du patient à être pleinement informé de toutes les options de soins et des inconvénients et avantages potentiels.

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Ainsi, pour informer les individus sur les effets de la thérapie aux statines, le médecin doit commencer à leur enseigner les essais cliniques. Je ne vais pas y consacrer trop de temps ici, mais permettez-moi de réfléchir brièvement à la question de la réduction des risques « absolue » et « relative ».

Supposons qu’un essai sur la thérapie aux statines chez des hommes à haut risque randomisés pour un médicament à base de statines ou un placebo pendant six ans a montré que 6% dans le groupe des statines ont eu un événement cardiovasculaire (crise cardiaque ou décès d’origine cardiovasculaire), mais 9% dans le groupe placebo. C’est en fait ce que The West of Scotland Coronary Prevention Study (The WOSCOPS trial) a montré. Le risque d’un événement est de 3% inférieur sur six ans si vous prenez un médicament à base de statine par rapport à ce que vous ne prenez pas. Il s’agit d’une réduction de risque «absolue». Cependant, 6% est inférieur de 33% à 9%. Ainsi, la réduction du risque «relatif» est de 33%. Naturellement, c’est généralement ce que les sociétés pharmaceutiques mettent en évidence dans leurs efforts de marketing.

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Les essais cliniques randomisés ne sont pas parfaits. Vous pouvez modifier les chiffres dans un sens ou dans l’autre, selon l’image que vous souhaitez peindre. Par exemple, si j’étais un patient, je voudrais demander à mon médecin: « Quelle est la probabilité d’échapper à un événement pendant six ans si je ne prends pas de statine? » Selon l’étude ci-dessus, la réponse est de 91% . D’un autre côté, si je prends un médicament à base de statine pendant six ans, la probabilité d’échapper à un événement est de 94%. Pas une grande différence, n’est-ce pas? La différence absolue est la même qu’avant, 3%.

Cependant, si vous êtes un fan du risque «relatif» comme les sociétés pharmaceutiques, la probabilité d’échapper à un événement si vous prenez une statine n’est augmentée que de 3,3%. Ce sont en effet de très petits nombres en gardant à l’esprit que le risque relatif d’avoir un diabète induit par les statines est de 9%. Donc, évidemment, tout dépend de la façon dont le médecin présente les données disponibles au patient.

Existe-t-il une différence entre les hommes et les femmes? La question de savoir si les femmes bénéficient des statines en prévention primaire dépend de la façon dont les essais sont interprétés. Dans son livre, The Truth About Statins, la Dre Barbara Roberts critique l’utilisation du terme «besoin de revascularisation» comme événement cardiovasculaire dans les essais cliniques..

La plupart des essais sur les statines comptent des points finaux difficiles tels que la crise cardiaque non mortelle et la mort cardiaque. Cependant, beaucoup utilisent des points d’extrémité composites qui sont plus mous, y compris souvent le «besoin de revascularisation» qui est fondamentalement le nombre de fois où le patient a été renvoyé pour une chirurgie de pontage ou un traitement d’endoprothèse. Ce «besoin» est généralement déterminé par le médecin de la personne, et non par le médecin réalisant l’étude, et il existe une grande variabilité dans la rapidité avec laquelle les médecins décident de référer ou non un patient pour une revascularisation. Le Dr Roberts souligne que si ce point final est omis des principaux essais sur les statines en prévention primaire qui ont inclus des femmes, et que seuls des points finaux durs sont utilisés, il n’y a pas d’effet significatif des statines par rapport au placebo chez les femmes.

Le nombre nécessaire pour traiter (NNT) est souvent utilisé pour décrire l’efficacité de certains traitements. C’est le nombre de patients que vous devez traiter pour éviter un mauvais résultat supplémentaire (décès, accident vasculaire cérébral, etc.). Par exemple, si un médicament a un NNT de 5, cela signifie que vous devez traiter cinq personnes avec le médicament pour éviter un mauvais résultat supplémentaire.

Dans leur méta-analyse publiée dans JACC (Journal of The American College of Cardiology) 2012, William J Kostis et ses collègues ont conclu que les statines sont efficaces tant chez les hommes que chez les femmes, tant en prévention primaire que secondaire. Dans un éditorial d’accompagnement, la Dre Lori Mosca discute de certains des problèmes associés à la lutte contre les effets des statines en prévention primaire par méta-analyse. Premièrement, au sein de chaque population de prévention primaire, il peut y avoir une différence substantielle de risque. Deuxièmement, les auteurs ne disposaient pas de suffisamment de données pour évaluer de manière critique les effets secondaires indésirables. Troisièmement, des inquiétudes ont été exprimées quant à la sécurité à long terme des statines pour la prévention primaire, tant chez les hommes que chez les femmes, en raison d’un risque potentiel accru de diabète incident. Quatrièmement, les femmes sans MCV ont un risque de mortalité et de MCV plus faible que les hommes sans MCV. Par conséquent, le bénéfice absolu des statines sera généralement moindre pour les femmes que pour les hommes, ce qui suggère qu’il pourrait être approprié que les femmes reçoivent des statines moins fréquemment que les hommes dans le cadre de la prévention primaire..

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En octobre 2012, William J Kostis a répondu par une lettre au JACC fournissant des résultats intéressants d’une méta-analyse supplémentaire examinant la réduction du risque absolu, dans laquelle ils examinaient le principal critère d’évaluation des études respectives. Pour les femmes, le nombre nécessaire pour traiter (NNT) sur une période de 4 ans était de 148 pour la prévention primaire. Chez les hommes, le NNT correspondant sur une période de 4 ans était de 43.

Ainsi, en regardant les chiffres concernant la réduction du risque absolu, la différence entre les hommes et les femmes est assez frappante. En prévention primaire, le NNT pour les femmes est presque quatre fois plus élevé que pour les hommes. Cela confirme la suggestion selon laquelle «il pourrait être approprié que les femmes reçoivent des statines moins fréquemment que les hommes dans le cadre de la prévention primaire». En outre, une observation récente a indiqué que le risque de diabète associé au traitement par statines pourrait être plus élevé chez les femmes que chez les hommes..

Donner un traitement inutile et potentiellement dangereux aux gens est une mauvaise pratique médicale. Cela va à l’encontre de l’une des règles générales les plus anciennes et les plus importantes de la médecine, «d’abord ne pas nuire». Les statines sont utilisées par environ 25% des Américains de 45 ans et plus. Entre six et sept millions de personnes au Royaume-Uni prennent des statines tous les jours. L’utilisation répandue de ces médicaments est en partie due à une commercialisation efficace par les sociétés pharmaceutiques.

La plupart des personnes qui prennent des statines sont des individus en bonne santé. Pour toute thérapie avec une utilisation aussi répandue, les preuves d’efficacité doivent être substantielles et le risque d’effets secondaires graves doit être proche de zéro. Ce n’est pas le cas pour l’utilisation des statines chez les personnes en bonne santé.

Cependant, il est important de garder à l’esprit que parmi les individus en bonne santé qui prennent des statines, il y a des individus à haut risque qui pourraient en bénéficier plus que d’autres. La décision de traiter et de ne pas traiter peut en effet être assez complexe. Il s’agit d’une situation typique où la prise de décision partagée doit être utilisée, permettant au patient d’avoir son mot à dire dans la décision finale.

Ignace Laurent

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